Isi Formulir

Harap Isi semua data di bawah ini

I.

Siswa

ID PPDB

:

Nama*

:

Kewarganegaraan*

:

NIK*

:

Tempat & Tanggal Lahir*

:

Tempat

Tanggal

Jenis Kelamin*

:

Anak ke*

:

Jumlah Saudara*

:

Kandung*

Tiri

Agama*

:

Cita-cita*

:

No HP

:

Hobi*

:

Email

:

Tempat Tinggal*

:

Alamat*
(nama jalan, rt/rw)

:

Provinsi*

:

Kabupaten/Kota*

:

Kecamatan*

:

Kelurahan/Desa*

:

Transportasi ke Sekolah*

:

Jarak ke Sekolah*

:

Waktu Tempuh*

:

Yang Membiayai Sekolah*

:

Kebutuhan Khusus*

:

Pra Sekolah

:

PAUD

TK/RA

Imunisasi
(centang yang sudah)

:

HEPATITIS B	DPT	POLIO
BCC	CAMPAK	COVID

KIP

:

No Kartu Keluarga*

:

Asal Sekolah*

:

Nama Asal Sekolah*

:

Alamat Asal Sekolah*

:

Nama Kepala Keluarga*

:

II.

ORANG TUA / WALI

a. Ayah

Nama*

:

Status*

:

Kewarganegaraan*

:

NIK

:

Tempat & Tanggal Lahir

:

Tempat

Tanggal

Pendidikan Terakhir*

:

Pekerjaan*

:

Penghasilan per Bulan*

:

No HP

:

b. Ibu

Nama*

:

Status*

:

Kewarganegaraan*

:

NIK

:

Tempat & Tanggal Lahir

:

Tempat

Tanggal

Pendidikan Terakhir*

:

Pekerjaan*

:

Penghasilan per Bulan*

:

No HP

:

c. Data Wali

Sama dengan
(pilih salah satu atau isi manual)

:

Nama*

:

No HP*

:

Alamat e-KTP*

:

III.

DATA LAIN

No KKS

:

No PKH

:

*)Wajib diisi semua